Co oznacza słowo „obliteracja”?
Nazwa pochodzi od łacińskiego słowa obliterare (zapisywanego też oblitterare), czyli „zatrzeć” lub „wymazać”. W medycynie oznacza zarastanie lub zanikanie światła, czyli wnętrza naczynia, przewodu albo innej przestrzeni. W stomatologii dobrze oddaje to, jak na zdjęciu RTG wyglądają komora i kanał, czyli przestrzenie wewnątrz korony i korzenia zęba: ich dawniej wyraźny zarys może stać się ledwo widoczny, a czasem zupełnie „znika”.
Niewidoczny kanał na zdjęciu nie oznacza jednak, że nie ma w nim już żadnej przestrzeni ani żywej miazgi. Może pozostać bardzo wąska szczelina, której zdjęcie rentgenowskie nie pokazuje.
Ząb potrafi się bronić
Pod szkliwem znajduje się zębina, a wewnątrz niej miazga, czyli żywa tkanka, w której są między innymi naczynia krwionośne, nerwy i komórki biorące udział w naprawie zęba. Miazga to więc nie tylko „nerw”. Ma własne mechanizmy obronne.
Na granicy miazgi i zębiny leżą odontoblasty, czyli komórki wytwarzające zębinę. Po zakończeniu rozwoju zęba nadal powoli odkładają tak zwaną zębinę wtórną, dlatego z wiekiem przestrzeń dla miazgi naturalnie się zmniejsza.
Pod wpływem uszkodzenia lub podrażnienia może też powstawać zębina trzeciorzędowa, która chroni miazgę. Ma ona dwie odmiany:
- zębina reakcyjna jest wytwarzana przez odontoblasty, które przetrwały działanie bodźca;
- zębina reparacyjna, czyli naprawcza, jest wytwarzana przez nowe komórki podobne do odontoblastów, które zastępują obumarłe odontoblasty.
W ten sposób ząb odgradza miazgę od zagrożenia. Nie oznacza to jednak, że sam usunie próchnicę albo wyleczy rozwinięte zakażenie.
Dlaczego kanał zaczyna się zwężać?
Szczególną postacią zwężania kanału jest obliteracja po urazie. Uderzenie w ząb może uszkodzić naczynia i nerwy, które go zaopatrują. W trakcie gojenia wewnątrz zęba może potem szybciej odkładać się twarda tkanka. Takie zwężanie zwykle świadczy o tym, że miazga przeżyła uraz i odzyskała ukrwienie. Bywa zauważone dopiero po latach, przypadkiem na zdjęciu RTG, gdy pacjent nie pamięta już urazu. Mechanizm tego procesu nie jest w pełni wyjaśniony.
Zwężanie przestrzeni miazgi może się też wiązać ze starzeniem się zęba oraz z długotrwałym działaniem bodźców, na przykład próchnicy, starcia zębów czy wcześniejszych zabiegów. Nie każdy taki przypadek jest jednak tym samym zjawiskiem co rozległa obliteracja po urazie. Nie należy też utożsamiać odkładania zębiny ze wszystkimi zwapnieniami wewnątrz miazgi. Czymś innym są na przykład kamienie miazgowe, czyli drobne zwapniałe grudki w miazdze.
Czy najpierw zamyka się komora, a potem kanał?
Po urazie często właśnie tak to przebiega: najpierw zmniejsza się komora w koronie zęba, a potem zwęża się kanał w korzeniu. Nie jest to jednak stała kolejność, bo proces może mieć różny zasięg i rozmieszczenie. Nawet gdy na zdjęciu kanał wydaje się całkowicie zamknięty, nie dowodzi to, że miazgę w całości zastąpiła twarda tkanka.
Dlaczego kanał zęba „znika”?
Obliteracja to zwężanie przestrzeni miazgi wskutek odkładania twardej tkanki.
Dalszy przebieg może być różny. Martwica i zakażenie są możliwym powikłaniem, a nie nieuchronnym etapem obliteracji.
Brak cech zakażenia i zmian wokół wierzchołka korzenia. Ząb może funkcjonować przez wiele lat.
Kontrole według zaleceń lekarza
Zakażona przestrzeń kanału może podtrzymywać zapalenie wokół wierzchołka korzenia.
Wymaga oceny i planu leczenia
- Szkliwo
- Zębina
- Odkładana twarda tkanka
- Żywa miazga
- Tkanka martwicza
- Zakażenie
- Zapalenie wokół wierzchołka
Czy zwapniały kanał oznacza zakażenie?
Nie. Wiele takich zębów zachowuje żywą miazgę i przez lata funkcjonuje bez objawów. Sama obliteracja nie jest wskazaniem do leczenia kanałowego „na zapas”. Pożółknięcie zęba z żywą miazgą także nie jest powodem do takiego leczenia, a jego kolor często można poprawić wybielaniem zewnętrznym.
U części pacjentów dochodzi jednak do martwicy miazgi i zakażenia pozostałej przestrzeni kanału. Bakterie i ich produkty mogą wtedy podtrzymywać zapalenie tkanek wokół wierzchołka korzenia. Nie jest to nieunikniony ani najczęstszy los zęba z obliteracją.
Ważne są badanie i kontrole, podczas których co pewien czas wykonuje się zdjęcie RTG. Wcześniej warto się zgłosić, jeśli pojawi się ból, obrzęk, przetoka na dziąśle, czyli mały pęcherzyk, z którego może wydobywać się ropa, albo ząb zacznie szarzeć.
Jak sprawdzić, czy ząb wymaga leczenia?
Ocena obejmuje rozmowę z pacjentem, badanie i zdjęcie RTG. Ząb z obliteracją może stać się bardziej żółty albo słabiej reagować na zimno i na test elektryczny. Sam brak reakcji nie potwierdza jednak martwicy, bo gruba warstwa twardej tkanki utrudnia ocenę czucia miazgi. O potrzebie leczenia decydują przede wszystkim dolegliwości i zmiany wokół wierzchołka korzenia widoczne na zdjęciu RTG.
W trudnych przypadkach pomocna bywa tomografia stożkowa (CBCT), czyli trójwymiarowe zdjęcie rentgenowskie. Pozwala lepiej ocenić budowę zęba i zaplanować dostęp do kanału. Badanie zleca się wtedy, gdy jest do niego konkretne wskazanie, a nie przy każdym zwężonym kanale.
Jak leczy się zakażony ząb ze zwapniałym kanałem?
Jeśli leczenie jest potrzebne, endodonta stara się odnaleźć zachowaną przestrzeń kanału i bezpiecznie do niej dotrzeć. Pomagają w tym mikroskop, bardzo drobne narzędzia ręczne, cienkie wiertła i specjalne końcówki ultradźwiękowe. Pracuje się stopniowo, tak aby usunąć jak najmniej zdrowej zębiny, a w trakcie pracy wykonuje się kontrolne zdjęcia RTG.
Poszukiwanie bardzo wąskiego kanału wiąże się z ryzykiem zboczenia z jego przebiegu, a nawet przebicia ściany korzenia, czyli perforacji. Zdarza się też, że kanału nie udaje się udrożnić na całej długości. O tym ryzyku rozmawiamy przed leczeniem.
Nie chodzi o samo „przewiercenie” przeszkody. Celem jest dotarcie do zakażonej przestrzeni, jej oczyszczenie i odkażenie, a potem szczelne wypełnienie kanału i odbudowa zęba. Opatrunek, czyli lek przeciwbakteryjny pozostawiany w kanale między wizytami, stosuje się wtedy, gdy wymaga tego sytuacja. Usunięcie źródła zakażenia daje tkankom wokół korzenia szansę na wygojenie, które ocenia się na wizytach kontrolnych.
W wybranych przypadkach można też rozważyć endodoncję prowadzoną, czyli dostęp do kanału zaplanowany cyfrowo i wykonany z pomocą wydrukowanego szablonu, który prowadzi wiertło, albo nawigacji komputerowej. To, czy ta metoda jest możliwa, zależy od budowy zęba i warunków leczenia.
Kiedy rozważa się resekcję wierzchołka korzenia?
Gdy dotarcie do zakażonej przestrzeni od strony korony jest niewykonalne albo wiązałoby się ze zbyt dużym ryzykiem uszkodzenia zęba, można rozważyć leczenie chirurgiczne. Resekcja polega na usunięciu zmienionych zapalnie tkanek wokół wierzchołka oraz końcowego fragmentu korzenia, a gdy jest to wskazane, także na oczyszczeniu i wypełnieniu końcowego odcinka kanału od strony wierzchołka.
O wyborze metody nie decyduje tylko to, jak długi odcinek kanału widać na zdjęciu. Liczą się możliwość opanowania zakażenia, budowa zęba, ilość zachowanych tkanek zęba i rokowanie całego leczenia.
Najważniejsza wiadomość
Zwapniały kanał może wymagać tylko obserwacji albo specjalistycznego leczenia. Rozstrzyga o tym stan miazgi i tkanek wokół korzenia, a nie samo wrażenie, że kanał „zniknął” na zdjęciu. Leczenie proponuję dopiero po badaniu i ocenie zdjęcia RTG, a jeśli jest potrzebne, prowadzę je pod mikroskopem. Jeśli masz zdjęcie RTG zęba, którego dotyczy problem, możesz przesłać je e-mailem przed wizytą. Ułatwi ocenę, ale nie zastąpi badania.