Jak ocenia się, czy leczenie się udało?
Celem leczenia kanałowego jest usunięcie bakterii z wnętrza zęba i szczelne wypełnienie kanałów, tak aby tkanki wokół korzenia mogły się wygoić. Ustąpienie bólu zaraz po leczeniu to dobry znak, ale nie dowód wyleczenia. Właściwą miarą jest kontrolne zdjęcie RTG, na którym ocenia się, czy zmiana zapalna w kości wokół wierzchołka zmniejsza się i znika.
Gojenie kości trwa miesiące, a czasem kilka lat. Dlatego pierwszą kontrolę wykonuje się zwykle po około roku, a jeśli zmiana zmniejsza się, ale jeszcze nie zniknęła, kontrole się powtarza. Dopiero utrzymująca się lub powiększająca zmiana, nowe dolegliwości, obrzęk albo przetoka, czyli ujście ropy na dziąśle, wskazują, że leczenie nie przyniosło oczekiwanego wyniku. Zmiana, która po kilku latach wcale się nie zmniejsza, jest uznawana za niewygojoną.
Dlaczego zmiana nie zawsze się goi?
Zmiana zapalna wokół wierzchołka powstaje najczęściej dlatego, że w kanale są bakterie. Narzędzia i płyny płuczące działają wewnątrz kanału i zwykle to wystarcza: po usunięciu źródła zakażenia kość stopniowo się odbudowuje.
Część bakterii potrafi jednak przetrwać poza zasięgiem narzędzi i płynów płuczących: najczęściej w drobnych odgałęzieniach i zakamarkach końcowego odcinka korzenia, rzadziej na jego zewnętrznej powierzchni albo w samej zmianie w kości, gdzie tworzą zorganizowane, odporne skupiska. Leczenie od strony kanału do takich miejsc nie dociera, niezależnie od tego, jak dokładnie kanał został oczyszczony. Rzadziej przyczyną jest torbiel prawdziwa, odcięta od kanału, która zwykle nie cofa się po samym leczeniu kanałowym, albo reakcja tkanek na materiał wypchnięty poza korzeń podczas wcześniejszego leczenia. Zdarza się też, że przejaśnienie na zdjęciu utrzymuje się, bo kość została zastąpiona tkanką bliznowatą; taka zmiana nie wymaga leczenia.
Zanim rozważy się zabieg chirurgiczny, trzeba też wykluczyć przyczyny, które da się usunąć od strony kanału: pominięty kanał, nieszczelne wypełnienie, nieszczelną odbudowę korony, przez którą bakterie na nowo dostają się do wnętrza zęba. W takich przypadkach właściwym krokiem bywa powtórne leczenie kanałowe, a nie od razu zabieg.
Leczenie kanałowe i resekcja: dwa obszary działania
Przykład zmiany, która utrzymuje się mimo leczenia kanałowego.
Resekcja wierzchołka korzenia: ostatni etap ratowania zęba
Gdy powtórne leczenie nie jest możliwe albo nie pomogło, a przyczyna zmiany leży w końcówce korzenia lub poza nią, potrzebne jest leczenie chirurgiczne: resekcja wierzchołka korzenia, nazywana też apektomią. Chirurg odsłania kość, usuwa zmienione zapalnie tkanki, odcina końcowy fragment korzenia, w którym tkwią bakterie, oczyszcza od strony wierzchołka ostatni odcinek kanału i szczelnie go zamyka materiałem na bazie MTA. Współcześnie zabieg wykonuje się w powiększeniu, z małym nacięciem i drobnymi narzędziami, co zwiększa szansę wygojenia i zmniejsza dolegliwości po zabiegu.
Nie oznacza to, że leczenie kanałowe było nieskuteczne. Leczenie kanałowe i resekcja działają w dwóch różnych obszarach: pierwsze wewnątrz korzenia, drugie na zewnątrz. W części przypadków potrzebne są oba.
Dlaczego trzeba było leczyć kanałowo, skoro i tak czeka mnie zabieg?
To pytanie pada często i jest zrozumiałe, bo leczenie kanałowe jest kosztowne. Odpowiedź brzmi: zabieg chirurgiczny nie ma sensu bez wcześniejszego leczenia kanałowego. Resekcja usuwa tylko końcówkę korzenia i zmianę w kości, a cała reszta kanału pozostaje w zębie. Jeśli nie została wcześniej oczyszczona i szczelnie wypełniona, bakterie z kanału zakażą kość na nowo i zabieg nie przyniesie trwałego wygojenia.
Leczenie kanałowe bywa więc pierwszym etapem na drodze do leczenia chirurgicznego, a nie jego alternatywą. Najpierw oczyszcza się i wypełnia kanały, a dopiero gdy zmiana okaże się oporna, rozważa się powtórne leczenie kanałowe lub, gdy ono nie jest możliwe albo nie pomogło, zabieg chirurgiczny. O tym, czy zabieg jest potrzebny, decyduje kontrolne zdjęcie RTG po odpowiednim czasie gojenia, a nie sam wynik pierwszej wizyty. U części pacjentów do zabiegu w ogóle nie dochodzi.
Kiedy ząb trzeba jednak usunąć?
Są sytuacje, w których ani powtórne leczenie, ani resekcja nie mają sensu, bo nie usuną przyczyny albo ząb nie przetrwa:
- pionowe pęknięcie korzenia: szczelina jest stale zasiedlana przez bakterie i nie da się jej uszczelnić;
- zbyt mała ilość zdrowych tkanek zęba, aby można go było szczelnie odbudować i aby wytrzymał siły żucia;
- zniszczenie kości wokół korzenia w stopniu, który nie pozwala utrzymać zęba, na przykład przy zaawansowanej chorobie przyzębia;
- perforacja lub resorpcja, której nie da się zamknąć ani od strony kanału, ani chirurgicznie.
Decyzję o usunięciu podejmuje się po badaniu i ocenie zdjęcia RTG, a w razie wątpliwości także tomografii stożkowej (CBCT). Usunięcie zęba nie kończy leczenia: brak trzeba uzupełnić, aby sąsiednie zęby nie przechylały się, a zęby przeciwstawne nie wysuwały. O tym, która droga jest lepsza w danym przypadku, omawiam z pacjentem przed podjęciem decyzji.
Najważniejsza wiadomość
Leczenie kanałowe nie zawsze kończy się wygojeniem i warto o tym wiedzieć od początku. Utrzymująca się zmiana nie musi oznaczać błędu: bywa, że bakterie przetrwały poza zasięgiem narzędzi i wtedy kolejnym etapem bywa powtórne leczenie albo resekcja wierzchołka. Tego etapu nie da się jednak wykonać bez wcześniejszego leczenia kanałowego, bo zabieg usuwa tylko końcówkę korzenia. Jeśli po leczeniu kanałowym ząb nadal boli, pojawił się obrzęk albo na kontrolnym zdjęciu zmiana się nie goi, skontaktuj się z gabinetem. Jeśli masz zdjęcie RTG, możesz przesłać je e-mailem przed wizytą. Ułatwi to ocenę, ale nie zastąpi badania.